Les exclusions de garantie, ligne par ligne

Un contrat d'assurance santé animale se juge à ses exclusions bien plus qu'à ses garanties. Les garanties se ressemblent toutes, les exclusions non. Cette page les passe en revue dans l'ordre où elles apparaissent habituellement dans les conditions générales françaises.

L'exclusion majeure : l'affection préexistante

C'est la première, la plus large et la plus lourde de conséquences.

Une affection préexistante est une maladie, une malformation ou un trouble dont les premiers signes sont apparus avant la souscription ou pendant le délai de carence. Elle est exclue définitivement, pour toute la durée du contrat, rechutes et complications comprises.

Ce que les assureurs considèrent comme un signe

La définition retenue varie, et c'est précisément là que se joue la valeur du contrat.

Un souffle cardiaque physiologique noté à deux mois, une gingivite d'éruption dentaire, une conjonctivite passagère : sous une rédaction stricte, ces trois mentions peuvent servir de base à une exclusion des affections cardiaques, dentaires ou oculaires pour toute la vie du chat.

Les maladies héréditaires et congénitales

Deux notions distinctes, souvent traitées ensemble par les contrats.

Une affection congénitale est présente à la naissance, qu'elle soit d'origine génétique ou non : malformation cardiaque, hernie ombilicale, palais fendu.

Une affection héréditaire est transmise génétiquement et peut se déclarer plus tard : cardiomyopathie hypertrophique du Maine Coon, polykystose rénale du Persan, atrophie rétinienne de l'Abyssin.

Trois politiques coexistent sur le marché français.

1. Exclusion totale. Aucune affection héréditaire ni congénitale n'est couverte. C'est fréquent sur les formules économiques et rédhibitoire pour un chaton de race.
2. Couverture après carence allongée. L'affection est couverte au-delà de six à douze mois de contrat, à condition qu'aucun symptôme n'ait été constaté avant.
3. Couverture normale. L'affection est traitée comme toute autre maladie dès lors qu'elle n'était pas connue à la souscription. C'est la rédaction la plus favorable, et la plus rare.

Pour un chaton de race, ce point l'emporte sur le taux, sur le plafond et sur la cotisation. Le détail race par race figure dans la rubrique consacrée aux races.

Les actes de convenance

Sont exclus de la garantie maladie tous les actes qui ne répondent pas à une pathologie :

• stérilisation et castration décidées par le propriétaire ;
• identification par puce électronique ou tatouage ;
• vaccination et rappels ;
• vermifuges et antiparasitaires de routine ;
• détartrage sans lésion ni infection ;
• coupe de griffes, toilettage, épilation ;
• dégriffage, interdit en France sauf indication médicale ;
• certificats et passeports pour voyage.

La plupart de ces actes peuvent être récupérés via le forfait prévention, dans la limite de son enveloppe annuelle.

La reproduction

La gestation, la mise bas, la césarienne et les soins aux nouveau-nés sont exclus des contrats grand public. Seules les formules dites « élevage » ou les options spécifiques les couvrent, moyennant une cotisation nettement supérieure et souvent une ancienneté minimale.

Cette exclusion concerne davantage de propriétaires qu'on ne le croit : une chatte non stérilisée ayant accès à l'extérieur peut gester dès six mois. La césarienne d'urgence, facturée 600 à 1 200 euros, reste alors intégralement à charge.

Les exclusions liées au comportement du propriétaire

Ces clauses visent le défaut de soin et sont opposables.

• Le défaut de vaccination. Si le chat contracte une maladie contre laquelle il aurait dû être vacciné et ne l'était pas, l'assureur refuse la prise en charge. Le typhus et le coryza sont les deux cas les plus fréquents.
• Le défaut de traitement antiparasitaire, lorsque la pathologie en découle directement.
• L'absence d'identification de l'animal, qui rend le contrat inopposable puisqu'il devient impossible de prouver quel animal est soigné.
• Le non-respect d'une prescription vétérinaire ayant aggravé l'état de l'animal.
• Les conséquences d'une participation à des concours ou d'un usage professionnel non déclaré.

Les exclusions de situation

Certains contextes sont exclus quel que soit l'état de santé de l'animal :

• les maladies contractées lors d'un séjour hors de la zone géographique couverte, souvent limitée à la France métropolitaine et à l'Union européenne ;
• les conséquences d'une guerre, d'une émeute ou d'une catastrophe naturelle reconnue ;
• les euthanasies de convenance, par opposition à l'euthanasie médicalement justifiée, parfois couverte ;
• les frais engagés auprès d'un praticien non inscrit à l'Ordre des vétérinaires, ce qui écarte ostéopathes non vétérinaires, comportementalistes et guérisseurs ;
• les médecines non conventionnelles, sauf option spécifique.

Comment lire les exclusions en pratique

Ouvrez les conditions générales et cherchez le chapitre intitulé « ce qui n'est jamais garanti », « exclusions » ou « limites de garantie ». Puis appliquez cette méthode en quatre temps.

1. Lisez d'abord les définitions. Le glossaire du contrat définit « accident », « maladie », « affection préexistante », « affection héréditaire ». Ces définitions commandent tout le reste.
2. Repérez les renvois. Une exclusion formulée en une ligne dans le tableau de garanties renvoie souvent à un article détaillé de plusieurs paragraphes.
3. Confrontez la liste au profil de votre chat. Un Maine Coon face à une exclusion des cardiopathies héréditaires, un chat sortant face à une exclusion des morsures : l'exclusion générique devient alors un problème concret.
4. Demandez par écrit ce qui reste ambigu. Un courriel au service client avant souscription, conservé, vaut mieux qu'une interprétation optimiste.

L'exclusion de conformation raciale

C'est la clause la plus récente et la moins connue. Elle exclut les affections « liées à la conformation propre à la race », et elle vise des morphologies devenues problématiques par sélection.

Pour ces races, une telle clause peut vider le contrat de sa substance tout en laissant intacte la cotisation majorée. C'est le premier point à vérifier, avant le taux et avant le plafond.

Les exclusions temporaires, à ne pas confondre avec les exclusions définitives

Toutes les exclusions ne se valent pas. Trois natures coexistent dans un même contrat.

La troisième catégorie est la plus intéressante, parce qu'elle se lève. Un chat dont le rappel vaccinal était échu retrouve sa garantie une fois la vaccination régularisée, sous réserve d'un délai éventuel. Vérifiez la rédaction exacte, elle varie.

Les exclusions individuelles

À côté des exclusions générales, valables pour tous, l'assureur peut appliquer des exclusions individuelles à votre animal, au vu de votre déclaration.

Elles doivent figurer sur les conditions particulières, le document personnalisé. Une exclusion individuelle non écrite n'est pas opposable.

Demandez systématiquement, par écrit, la liste exhaustive des exclusions individuelles retenues après examen de votre dossier. Un assureur qui élude la question laisse la discussion pour le jour du sinistre, c'est-à-dire au pire moment.

Faire lever une exclusion

Ce n'est pas impossible, et c'est rarement tenté.

1. Documenter la guérison : certificat vétérinaire daté attestant de l'absence de séquelle, examens normaux.
2. Laisser du temps : une demande formulée après douze à vingt-quatre mois sans récidive a bien plus de chances d'aboutir.
3. Écrire au service client en joignant les pièces, et demander une réponse motivée.
4. Accepter un compromis : certains assureurs lèvent l'exclusion contre une légère majoration, ou la restreignent à une pathologie précise au lieu d'un appareil entier.

Cette démarche est gratuite et ne présente aucun risque : au pire, l'exclusion reste.

Ce qu'une exclusion ne peut pas faire

Trois limites juridiques utiles à connaître.

• Une exclusion doit être formelle et limitée. Une clause générale du type « tout ce qui n'est pas expressément garanti » n'est pas opposable.
• Elle doit être portée à la connaissance de l'assuré avant la souscription, ou figurer sur les conditions particulières pour les exclusions individuelles.
• La charge de la preuve de l'applicabilité de l'exclusion pèse sur l'assureur.

La mise en œuvre de ces principes est décrite dans le guide régler un litige avec son assureur.

Questions fréquentes

Qu'est-ce qu'une maladie préexistante pour un assureur

Toute affection dont les premiers symptômes, le diagnostic ou le traitement sont antérieurs à la souscription, ou apparus pendant le délai de carence. La définition exacte figure dans le glossaire des conditions générales et varie sensiblement d'un contrat à l'autre.

Les maladies héréditaires sont-elles toujours exclues

Non. Certains contrats les excluent totalement, d'autres les couvrent après un délai de carence allongé de six à douze mois, d'autres encore les traitent comme une maladie ordinaire. Pour un chaton de race, c'est le premier critère de comparaison entre deux offres.

Mon chaton n'est pas vacciné, suis-je couvert

Pour les maladies non vaccinables, oui. Pour une maladie contre laquelle il aurait dû être vacciné, typhus ou coryza notamment, l'assureur est en droit de refuser la prise en charge. La vaccination à jour est une condition de garantie dans la quasi-totalité des contrats.

La stérilisation est-elle exclue

De la garantie maladie, oui, systématiquement, puisqu'il s'agit d'un acte de convenance. Elle peut en revanche être prise en charge par le forfait prévention lorsque le contrat le prévoit, avec un plafond spécifique.

Que faire si l'assureur invoque une exclusion que je conteste

Demandez la motivation écrite du refus, en citant l'article des conditions générales appliqué. Réunissez le dossier vétérinaire complet. Saisissez ensuite le service réclamations de l'assureur, puis, si le désaccord persiste, le médiateur de l'assurance, gratuitement et sans avocat.

Qu'est-ce qu'une exclusion de conformation raciale

Une clause qui exclut les affections liées à la morphologie propre à une race : gêne respiratoire chez un brachycéphale, ostéochondrodysplasie chez un Scottish Fold, dermatoses chez un Sphynx. Elle peut vider un contrat de son intérêt pour ces races.

Où figurent les exclusions individuelles

Sur les conditions particulières, le document personnalisé remis à la souscription. Une exclusion individuelle qui n'y figure pas n'est pas opposable.

Peut-on faire lever une exclusion

C'est possible, en produisant un certificat vétérinaire de guérison daté et en attendant douze à vingt-quatre mois sans récidive. La démarche est gratuite et vaut la peine d'être tentée par écrit.